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Adresse*   Adresse (suite)     * Adresse non renseigné   Code postal*     * Code postal non renseigné     * Code postal invalide   Ville*     * Ville non renseigné         Date de naissance* -- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  -- 010203040506070809101112  /  ---- 19951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913               Situation familiale    Selectionner CélibataireMarié(e)Concubin / vie maritalePacsé(e)Veuf(ve)Séparé(e)Divorcé(e)   * Date de naissance invalide * Date de naissance non renseigné * Situation familiale non renseigné Profession Selectionner une profession Salarié sédentaire travaillant en un lieu fixe et uniqueSalarié non sédentaireSalarié non sédentaire avec prise de travail en un lieu fixeOuvrier sédentaire travaillant en un lieu fixe et uniqueOuvrier non sédentaireOuvrier non sédentaire avec prise de travail en un lieu fixeEmployé de bureauFonctionnaireEnseignantEtudiantRetraitéEcclésiastiqueAgriculteurProfession libérale sans visite régulière de clientèleProfession libérale avec visite régulière de clientèleSans professionArtisan (<6 employés)Artisan (>5 employés)Commerçant (<5 employés)Commerçant (>6 employés)VRPSociétéArtisan TaxiSociété TaxiCoursierIntérimaire contrat + 6 moisFemme au foyer avec enfant de moins de 10 ansLocation courte duréeFlotte d'entrepriseAUTO ECOLEAssistante maternelle agrééeSalarié non sédentaire avec visite régulière de clientèle     * Profession non renseigné         Date de permis* -- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913       conduite accompagnée ?    Oui      Non     * Vous n'aviez pas encore 18 ans à cette date * Date de permis invalide * Date de permis non renseigné * Conduite accompagnée non renseigné Coefficient Bonus / Malus (ex 0.50)   Suspension de permis* Oui         Non                 * suspension de permis non renseigné * Durée de suspension de permis non renseigné Conduite en état d'ivresse* Oui         Non                   * Etat d'ivresse non renseigné * Taux d'alcoolémie non renseigné Délit de fuite* Oui         Non   * Délit de fuite non renseigné   Un conducteur secondaire conduira mon véhicule*      Oui      Non     * Conducteur secondaire non renseigné   * Conducteur secondaire non précisé

* Obligatoire

1) Vos données personnelles     Étape 2) Ma voiture     3) Validation

Véhicule   Avez-vous déjà été assuré pour ce véhicule  ou un autre ?     Oui      Non       Avec quel assureur :    Depuis combien de temps :    -- moins de 1 1 2 3 et + ans * Durée ancien contrat non renseigné Au cours des 3 dernières années, mon assurance à été résilié   Oui      Non * Résiliation contrat non renseigné   * Cause résiliation contrat non renseigné Votre contrat est-il actuellement résilé ou suspendu ?   Oui     Non  * Contrat actuellement résilié non renseigné   * Ancienne assurance non renseigné       Êtes-vous le titulaire de la carte grise ? Oui      Non         Nombre de sinistres déclarés dans les 3 dernières années : -- 0 1 2 3 4 5     * Nombre de sinistres non renseigné   Date (MM/AAAA) :                  Conducteur : Type de sinistre :   -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009               vousautre Faire un choix Materiel non responsable, responsabilité 0% Materiel partiellement responsable, responsabilité 50% Materiel responsable, responsabilité 100% Bris de glace Vol En stationnement Incendie Vandalisme Evenement naturel Corporel non responsable, responsabilité 0% Corporel partiellement responsable, responsabilité 50% Corporel responsable, responsabilité 100%   Date (MM/AAAA) :                  Conducteur : Type de sinistre :   -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009               vousautre Faire un choix Materiel non responsable, responsabilité 0% Materiel partiellement responsable, responsabilité 50% Materiel responsable, responsabilité 100% Bris de glace Vol En stationnement Incendie Vandalisme Evenement naturel Corporel non responsable, responsabilité 0% Corporel partiellement responsable, responsabilité 50% Corporel responsable, responsabilité 100%   Date (MM/AAAA) :                  Conducteur : Type de sinistre :   -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009               vousautre Faire un choix Materiel non responsable, responsabilité 0% Materiel partiellement responsable, responsabilité 50% Materiel responsable, responsabilité 100% Bris de glace Vol En stationnement Incendie Vandalisme Evenement naturel Corporel non responsable, responsabilité 0% Corporel partiellement responsable, responsabilité 50% Corporel responsable, responsabilité 100%   Date (MM/AAAA) :                  Conducteur : Type de sinistre :   -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009               vousautre Faire un choix Materiel non responsable, responsabilité 0% Materiel partiellement responsable, responsabilité 50% Materiel responsable, responsabilité 100% Bris de glace Vol En stationnement Incendie Vandalisme Evenement naturel Corporel non responsable, responsabilité 0% Corporel partiellement responsable, responsabilité 50% Corporel responsable, responsabilité 100%   Date (MM/AAAA) :                  Conducteur : Type de sinistre :   -- 010203040506070809101112  /  ---- 2012201120102009               vousautre Faire un choix Materiel non responsable, responsabilité 0% Materiel partiellement responsable, responsabilité 50% Materiel responsable, responsabilité 100% Bris de glace Vol En stationnement Incendie Vandalisme Evenement naturel Corporel non responsable, responsabilité 0% Corporel partiellement responsable, responsabilité 50% Corporel responsable, responsabilité 100%       1ère mise en circulation en : -- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  -- 010203040506070809101112  /  ---- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912     * année 1ère mise en circulation non renseigné         Marque :     * Marque du véhicule non renseigné   Modèle exact :     * Modèle du véhicule non renseigné   Chevaux fiscaux :     * Chevaux fiscaux non renseigné   Type MINE : (D.2.1 ou type sur la carte grise)   Type de véhicule :   Carburant : Faire un choix Essence Diesel GPL Electrique     * Carburant du véhicule non renseigné         Mode de parking la nuit : Selectionner Garage fermé individuelParking fermé collectifParking collectif en plein airJardin clos privéVoie publique     * Mode de parking non renseigné   Kilométrage annuel : Selectionner  < 8000800010000125001500020000300004000050000100000150000200000 > 200000   Usage du véhicule : Selectionner un usage PrivéPrivé et trajet travailPrivé et professionnelTournées régulières     * Usage du véhicule non renseigné

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Rappel de vos coordonnées     Votre Nom :     Téléphone fixe :     Téléphone mobile :     Adresse e-mail :           Formule souhaitée : Selectionner une formule Le minimum obligatoire (responsabilité civile)La formule économique (tiers + bris de glace)La formule budget (tiers + bris de glace + vol incendie)La formule complète (tous risques)

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